El embarazo y el parto se asocian con un incremento del riesgo de desarrollar alteraciones del suelo pélvico, especialmente incontinencia de orina, por la compresión o excesiva distensión que se producen durante el parto de las estructuras musculares y nerviosas y del tejido conjuntivo.
En general, se trata de un problema que se resuelve en cierto tiempo y para el que existen medidas preventivas y tratamientos eficaces, pero que causa un importante deterioro de la calidad de vida de la mujer.
El suelo pélvico supone el soporte activo sobre la continencia urinaria representado por los músculos del piso pélvico. Sus alteraciones tienen un papel importante en el origen de la incontinencia de orina.
La influencia que el embarazo y el parto pueden tener sobre las alteraciones del suelo pélvico es un área de intensas investigaciones. Se estudia si esta relación podría modificarse con algunas actuaciones como el fomento de medidas preventivas, por ejemplo, los ejercicios del suelo pélvico, o bien si cambios en el seguimiento del embarazo o en la conducción del parto podrían modificar la aparición de incontinencia de orina.
Numerosos estudios indican que las mujeres jóvenes que tienen al menos un parto vaginal sufren una mayor frecuencia de alteraciones del suelo pélvico, incluida la incontinencia de orina en sus diferentes modalidades (de urgencia o de esfuerzo).
Entre las mujeres mayores que tienen problemas de incontinencia, el número de hijos guarda una menor relación con la incontinencia de orina, lo que sugiere que otros factores presentes en la mujer mayor (sobrepeso, falta de estrógenos...) tienen una influencia importante para que se produzca incontinencia o prolapso de los órganos pélvicos.
Es indudable que el embarazo y el parto guardan relación con la incontinencia de orina. Se considera que entre las mujeres que han tenido hijos, el 50% de las incontinencias y el 75% de los prolapsos pueden ser atribuidos al embarazo y al parto.
Durante el embarazo, la pérdida de orina es referida hasta en el 60% de las mujeres, y en la mayoría de los casos era la primera vez que se había presentado incontinencia.
El número de mujeres afectadas y la severidad de la pérdida aumentan según progresa el embarazo, y es más frecuente durante el tercer trimestre de la gestación. Después del parto, los síntomas desaparecerán en el 70% de los casos, pero generalmente esto no ocurre de manera inmediata sino que se precisa un tiempo de meses o hasta un año para su resolución. Aunque la tendencia general es hacia la mejoría, en algunas mujeres la incontinencia puede resultar persistente en el tiempo, y se precisará un tratamiento médico o quirúrgico para mejorar el problema.
Aquellas mujeres que han presentado incontinencia durante el embarazo tienen un mayor riesgo de presentarla en otras épocas de la vida, por lo que resulta especialmente importante la enseñanza y el mantenimiento de medidas preventivas como la realización de ejercicios del suelo pélvico.
El prolapso de los órganos pélvicos también se incrementa durante la gestación, aunque no está totalmente aclarado el efecto del embarazo o del tipo de parto en las alteraciones de las estructuras de soporte del suelo pélvico. En su alteración, otros factores como la obesidad, la tos crónica o la edad avanzada parecen tener una importancia notable.
En el embarazo, un síntoma típico es el aumento de la frecuencia miccional que es debido a que el útero, que está en crecimiento, comprime la vejiga, por lo que disminuye su capacidad y en consecuencia se desencadena el reflejo de necesidad de orinar con volúmenes menores de orina. Hacia el final del embarazo, es posible que esta presión sea muy importante y venza la presión de cierre del esfínter de la uretra, produciéndose la salida involuntaria de orina.
El suelo pélvico está formado por músculos y ligamentos que cierran la pelvis por su parte inferior, y se encuentra atravesado por la uretra, la vagina y el recto. La posible lesión de estas estructuras por el parto se ha achacado a la distensión de las mismas que se produce al paso del feto por ellas, lo que puede causar compresión, distensión o incluso roturas tanto de las estructuras musculares y nerviosas como tendinosas.
Efectos del Embarazo y el parto en el suelo pélvico
En el embarazo, el incremento del peso del útero gestante fuerza en gran medida la musculatura del suelo pélvico distendiéndola y debilitándola, llegando a su punto máximo en el momento del parto, cuando el bebé estira estos músculos para permitir su paso a través de ellos.
Un periodo expulsivo prolongado o la utilización de instrumentos como el fórceps, las espátulas o la ventosa pueden resultar en un mayor riesgo de lesión de las estructuras musculares.
Un daño controlado de la musculatura del suelo pélvico es la realización de un corte o episiotomía, cuyo fin es reducir la distensión de las estructuras musculares y evitar que se desgarren durante el momento de mayor distensión que se produce mientras se expulsa la cabeza fetal. En la actualidad, hay tendencias que apoyan su realización basadas en que evitarían el desgarro anárquico de las estructuras del suelo pélvico, pero también hay tendencias que abogan por su no realización basadas en que su práctica no ha demostrado de manera concluyente una reducción de los problemas del suelo pélvico posteriormente.
En otras ocasiones, después del parto, especialmente si éste ha sido prolongado, ocurre una situación contraria a la pérdida de la orina y es que la mujer no puede orinar. Esta situación suele producirse porque la presión mantenida de la cabeza del feto sobre la uretra causa edema y congestión de la misma, con lo que se cierra el conducto e impide la salida de la orina. Suele resolverse en pocos días, aunque puede ser necesario el tratamiento con antiinflamatorios y el vaciado de la orina mediante sondaje.
Cómo reducir los riesgos
- Evitar el daño de las estructuras del suelo pélvico sería la mejor medida preventiva, y es por ello que la utilización de instrumentos como fórceps, espátulas o una ventosa obstétrica se limitan a aquellos casos en los que existe una necesidad de finalización del parto por riesgo para el bebé y que presentan unas características específicas de dilatación, encajamiento del feto, etc.
- La práctica de la episiotomía se reserva a aquellos casos en los que se prevé una distensión excesiva con riesgo de rotura o desgarro no controlado de las estructuras. El corte dirigido, y la posterior sutura reglada del mismo, resultan más adecuados que la reparación de un desgarro no controlado.
- No está perfectamente aclarado si las intervenciones obstétricas (instrumentación o episiotomía) tienen una influencia negativa posterior por sí mismas o bien es el tipo de parto (obviamente más complicado cuando ha sido necesaria su práctica) el que tiene influencia sobre la mayor probabilidad de presentar incontinencia de orina.
Las acciones preventivas y terapéuticas deben ser escalonadas y, en líneas generales, seguirían este orden:
- Cambios en el estilo de vida.
- Programas de modificaciones en la conducta y rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico.
- Tratamiento farmacológico.
- Cirugía para aquellas situaciones en las que el tratamiento conservador no ha tenido una respuesta adecuada.
Las acciones terapéuticas no son excluyentes entre sí, sino que pueden ser complementarias.
Control de los factores relacionados con las alteraciones del suelo pélvico
El primer paso consiste en actuar sobre los factores de riesgo modificables mediante un adecuado control del peso durante la gestación, con eliminación del tabaco y el control de aquellos procesos que cursan con tos crónica.
También el adecuado control de la gestación para evitar el crecimiento excesivo del feto tiene una importante repercusión en el momento del parto. Esto resulta especialmente importante en las mujeres diabéticas cuyos hijos tienen una tendencia a la macrosomía o crecimiento excesivo.
Entrenamiento vesical
Su fin es inhibir o eliminar las contracciones involuntarias del músculo de la vejiga. El objetivo es retrasar progresivamente el vaciado de la vejiga desde que la mujer nota la sensación de deseo de orinar hasta que puede hacerlo en un lugar adecuado.
Mediante la cumplimentación de un calendario miccional, se establece un programa de entrenamiento personalizado. Al inicio, un programa de micciones frecuentes será ampliado a intervalos de 30-60 minutos hasta conseguir periodos de tres o cuatro horas sin incontinencia.
Ejercicios del suelo pélvico
Tienen como objetivo fortalecer los componentes musculares y así ofrecer un mejor soporte para las estructuras pélvicas. Pueden ser realizados por cualquier persona, sin importar la edad o el estado de preparación física, y se pueden llevar a cabo en cualquier lugar y casi en cualquier situación.
El primer requerimiento es que la mujer aprenda a realizar la contracción del músculo y tome conciencia de la misma. El músculo a trabajar sería el mismo que habría que contraer para poder cortar la micción mientras se está produciendo ésta.
Básicamente los ejercicios consisten en la contracción/relajación del músculo pubococcígeo, y deben realizarse en repetidas ocasiones para aumentar su fortaleza y resistencia. Al inicio, se recomiendan series de 10-20 contracciones/relajaciones varias veces al día. Lo ideal sería alcanzar las 200 repeticiones diarias (cuatro series de cincuenta) y es fundamental la constancia en su realización. Los resultados pueden tardar algunas semanas en apreciarse (entre 4 y 12 semanas) y debe recomendarse su práctica durante toda la vida para no perder el beneficio conseguido.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico se indica en aquellos casos en los que las medidas anteriores han resultado ineficaces. Existen diferentes fármacos, especialmente para el tratamiento de la incontinencia de urgencia, pero nunca deben utilizarse durante la gestación ni la lactancia.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se utiliza especialmente en la incontinencia de esfuerzo y se reserva para aquellas situaciones en las que no ha habido un beneficio con las medidas anteriores.
Absorbentes
Aunque se trata de una medida paliativa y no de una acción terapéutica, debe prestarse atención a los absorbentes utilizados durante el embarazo y el puerperio.
Los protectores utilizados para la menstruación (compresas), generalmente no son suficientes ni resultan adecuados para contener las pérdidas de orina que, en comparación con el fluido menstrual, ocurren de una manera rápida y tienen un mayor volumen, por lo que es preciso recomendar productos específicos, adecuados a las características de la incontinencia.
Dependiendo de su diseño y propiedades de absorción, pueden utilizarse desde en casos de incontinencia leve hasta en casos de incontinencia muy grave. Existe una gran variedad de tipos de absorbentes que se adaptan a cada persona en función de sus necesidades. La elección del absorbente está condicionada por las condiciones personales, el volumen de orina emitido y la emisión diurna o nocturna.
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